Almedalsmanifestet

Professor Sten Levanders manifest för en ny psykiatri. Antaget vid initiativet Vetenskap Värdighet och Valfrihet, när revolutionen i svensk psykiatri påropades av Christian Gergils, Sten Levander och Stig-Björn Ljunggren, under Almedalsveckan i Visby 2014.

Psykisk sjukdom liksom personlighetsstörningar identifierades som ett medicinskt problem i antikens Grekland för 2500 år sedan. De som drabbades sågs på med medkänsla – och från den tiden har vi skyddet mot straff för brott som begåtts under påverkan av sjukdomen – tillräknelighetsläran.

Under en mörk parentes i Västerlandets historia associerades psykisk sjukdom med arvssynd samt fäders och egna synder. Upplysningstiden var slutet på detta. Under den tiden förstärktes skyddet för de psykiskt sjuka mot straff (Den klassiska straffrättsskolan). Den moderna psykiatrin föddes under 1800-talets första decennium – psykisk sjukdom var återigen ett medicinskt problem. Ett fattigt samhälle mobiliserade kraftfullt för att möta denna utmaning – man började bygga sjukhus uppdelade i hospital (för de behandlingsbara) och asyler. Orsakerna till sjukdom beskrevs modernt: biologiska och omgivningsfaktorer i kombination. Med hänvisning till omgivningsfaktorernas både skadliga och potentiella läkande effekter byggdes sjukhusen i vackra omgivningar, ritade av samtidens bästa arkitekter, och med ”lantliga” sysslor som arbetsterapeutisk metod. De intagna hade högre standard än genomsnittspersonen ute i samhället och levde längre om de var kvar. Inom hospitalsdelen skrevs hälften av patienterna ut under ett år.

Varför satsade samhället så mycket på människor som bara något sekel tidigare undantagslöst setts på med förakt? Svaret är: Det gör ett civiliserat och humanistiskt samhälle där människors medkänsla ges utrymme.

Samhället hade uppdraget att vårda ytterligare en stor grupp människor som drabbats av sjukdom: spetälska. Också för denna grupp byggdes stora institutioner. Ändå fick psykiatrin 35% av den samlade sjukvårdsbudgeten vid sekelskiftet 1800/1900. Utbyggnaden fortsatte under ytterligare 40 år, avbrutet av Andra världskriget. 1950 fanns det i Sverige drygt 40 tusen platser plus 20 tusen platser i ”familjevård”. Behandlingsmetoder hade äntligen börjat bli tillgängliga. Åtminstone 30% av den samlade hälso-och sjukvårdsbudgeten gick till psykiatrin, trots att en ny allvarlig kroppssjukdom, tuberkulos, ersatt spetälskan som folksjukdom. Med antibiotika försvann det problemet. Under 1950-talet kom de moderna psykofarmaka och nedläggningen av ”sinnessjukhusen” kunde inledas.

Under samma decennium kom en ny form av psykiatrikritik och den lever vi med fortfarande. Vården skapade den sjukdom som man behandlades för: hospitaliseringsskador. Det man behandlade fanns över huvud taget inte: ”The Myth of Mental illness”. Sociala omständigheter lyftes fram som de huvudsakliga orsaksfaktorerna bakom lindriga såväl som måttligt och mycket allvarliga psykiatriska problem. Den medicinska modellen som arbetar med diagnoser kritiserades intensivt. Ännu mer uttalad var kritiken av tvångsinslag i psykiatrin. Under en period kunde psykiatrin som profession inte hålla emot – vi fick acceptera ändringar i vården som var ideologiskt motiverade men kontraproduk­ tiva utifrån kunskapsläget.

Effekterna av dessa omläggningar har till slut slagit tillbaka, i Sverige tydligt från de första åren av det nya seklet, utomlands i huvudsak tidigare. Hittills har åtgärderna för att vända utvecklingen mest varit retoriska. Vid den aktuella tidpunkten (början av 2000-talet) hade psykiatrins andel av sjukvårdsbudgeten krympt från minst 30% femtio år tidigare till åtta procent. Den psykiatriska vårdkonsumtionen är ungefär lika stor 1950 som år 2000, dvs drygt 30%. Under de senaste tio åren har psykiatrin, i retoriken, fått mer pengar. En färsk undersökning visar att två områden har fått mindre resurser efter maktskiftet 2006, psykiatri och äldrevård, alla andra välfärdsområden har fått mer. Särskilda satsningar som Miltonpengar (Psykiatrisamordnaren) har inte hindrat nedgången. Den mer än 60-åriga trenden att psykiatrin får en minskande andel av samhällets välfärdssats­ ningar har inte brutits. Värst är läget för kunskapsproduktion inom psykiatrin – psykiatrisk forskning får åtta promille av medlen för sjukvårdsforskning. Kunskapsnivån, teoretisk såväl som förtrogenhetsbaserad har sjunkit, särskilt på chefsnivå. Den patientnära forskningen hotas av ett vårdtryck som inte ger utrymme för sådan verksamhet. Det är stora regionala skillnader i vårdens organisation och med avseende på hur olika typer av psykiatriska störningar hanteras, trots att kunskapsläget är detsamma för alla. Det är i stort sett omöjligt att få till 2nd opinion-bedömningar trots att sådana är särskilt viktiga i psykiatrin så som diagnos-systemen är uppbyggda.

I det följande kommenterar jag situationen utifrån personliga erfarenheter som startar 1962 (psykologisk forskning) och är klinisk från 1966 (som psykolog vid Rättspsykiatriska kliniken, Långholmen). Från 1967 har jag arbetat som läkare. Under drygt tio år arbetade jag i Norge, ett land där man efterhand insett att landstingen är för små enheter för att kunna bedriva så komplex och mångfacetterad vård som psykiatri. Erfarenheterna av förstatligandet är positiva. Man insåg också tidigt behovet av särskilt stöd för psykiatrisk forskning och det har gjort att kompetensläget i dag är bättre i Norge än i Sverige.

Psykiatrin ifrågasattes på ett nytt sätt i mitten av 1960-talet – Medicinalstyrelsen blev Socialstyrelse och ett experiment med legal förskrivning av obegränsade doser amfetamin inleddes med politiskt stöd, trots varningar från professionen. Två år senare (1967) blev det en helomvändning som fortfarande styr den svenska drogpolitiken – restriktiv säger de snälla, repressiv säger brukare och sakkunskap.

Kriminalvårdspolitiken lades om, från 1969 och av ideologiska skäl – detsamma skedde under det följande decenniet med tre av specialsanktionerna (internering, ungdomsfängelse och ungdomsvårdsskolor). Detta var vård med tvång och all sådan tvångsvård skulle bort. 1982 var detta genomfört. Brottsligheten exploderade under åren 1962 till 1976 och ligger sedan dess relativt konstant och högre än i jämförbara länder. Avsaknaden av tvångsvård för svårt kriminella ungdomar – en våldtagen flicka kunde få åka buss med gärningsmannen tre veckor senare – gjorde att dessa ”vårdades i hemmet”. Ett försök att behandla sådana ungdomar genom s.k. Värsting-kryssningar i Medelhavet för dessa svåra ungdomskriminella misslyckades. I en serie steg, med start 1990, tog staten tillbaka ansvaret för vård och samhällsskyddsåtgärder för den gruppen – i dag finns c:a 600 slutenvårdsplatser. Behandling inom kriminalvården återintroducerades först c:a 2005.

Psykiatrin tvingades uppifrån att omformas ideologiskt, utan kunskapsstöd, t.ex. med allvårdsavdelningar (utagerande kvinnor, explosiva män med psykossjukdom och sköra äldre kvinnor med depression vårdades tillsammans), läkemedelsfri psykosvård försöktes och öppenvård var receptet för allt. Psykodynamiska behandlingsmetoder skulle föredras – metoder som i dag är internationellt utmönstrade och numera även har liten användning i dagens svenska psykiatri. Omstöpningen av psykiatrin gjordes med hänvisning till ett litet antal psykiatrer med hög ideologisk profil och understöddes av Socialstyrelsen via en enda person med tillsynsansvar. Kulmen nåddes under tidigt 1990-tal med Psykiatrireformen, motiverad med påståendet att psykossjukdomar i huvudsak orsakas av institutionsskador. Rev man institutionerna skulle de omhändertagna personerna få arbete och kunna försörja sig själva. Ekon av detta finns i dagens ”återhämtnings­ retorik” som ger samhället ursäkter att slippa ta itu med en medicinsk och samhällelig katastrof – psykosvården.

I början av vårt sekel begicks ett antal spektakulära brott av uppenbart sjuka personer som inte fått vård (Mijajlovicz hade under året haft kontakt med 16 olika läkare vid ett antal psykiatriska mottagningar). Järnrörsmannen, Västerlånggatsmannen och ytterligare några fall tvingade fram tillsättningen av en Psykiatrisamordnare (som inte var psykiater). Av detta blev ingenting med substans. Uppdraget ligger nu inom SKL – som inte heller tycks kunna göra något meningsfullt åt situationen.

Det faktum att mycket samhällelig verksamhet numera styrs av politiker/teknokrater utan förtrogenhetskunskap med det man ska styra och definitivt utan förståelse för forskning har lett till det kontrollraseri som beskrevs av tre statsvetare på DN Debatt 30/4 i år. En allt större del av arbetstiden i verksamheterna ägnas åt administrativa rapporter till ledningen. Eftersom ledningen inte förstår vad siffror och text representerar kommer kritiken av den verksamhet man leder att uppfattas som orättvis och verklighetsfrämmande av dem som granskas och vet vad det handlar om. Det blir en ond spiral av misstroende mellan ledning och ledda. Lojalitetskrav inom verksamheten gör att problemen stannar där de är – högre upp i systemet verkar allt vara frid och fröjd.

Inom stora monolitiska verksamheter utvecklas kulturer som är svåra att förändra, t.ex. polisen och kriminalvården. Det är så människor fungerar i grupp och som arbetar i hierarkiska system. Detsamma gäller delar av sjukvården men framför allt psykiatrin därför att den har utformats ideologiskt och inte kunskapsbaserat. I delar av psykiatrin har detta lett till fullkomligt absurda konsekvenser när lokala och kunskapsfientliga krafter fått tolkningsföreträde.

I början av 1980 kom en blivande socionom för praktiktjänstgöring till Säters sjukhus. Några månader senare hade hon löst schizofrenins gåta: orsaker och behandling, något som psykiatrin misslyckats med sedan diagnosen definierades omkring 1820. Detta accepterades av stora delar av samhället och av massmedia. Socialstyrelsen var positiv och tillsatte en utredning med högt kvalificerade personer.

Tio år senare påbörjades den rättspsykiatriska tvångsvården av en rånare. Han mådde inte bra och i behandlingsarbetet kom han så småningom att erkänna mer än 30 mord, av högst olika slag. Han dömdes för åtta av dessa, utan teknisk bevisning. Nu är han frikänd för dessa och man utreder inte de övriga c:a 25 morden vidare. Han är efter många turer utskriven till öppen rättspsykiatrisk vård.

Regeringen har tillsatt en utredning: hur kunde det gå så illa? Därför att hela systemet, på avgörande punkter, saknar respekt för vetenskaplig kunskap och därför också saknar kunskap.

Hur kan man ändra detta?

Man måste satsa på kunskap. Psykiatrin kan, med den nedrustning som skett, inte längre konkurrera om forskningsmedel när det gäller kliniskt relevant kunskap, inte på någon nivå (internationellt t.ex. på EU-nivå, de svenska forskningsråden, regionala ALF-medel, andra bidragsgivare). Riktade satsningar är nödvändiga. Sådana görs ofta med politiska förbehåll, inte minst inom s.k. sektors­ forskning. Det är helt olämpligt. Olika projekt ska konkurrera med varandra om medel så att man väljer de bästa. Då kan man inte använda nationella sakkunniga. Sverige är en för liten miljö för det. Man kan gå till Norge för att få ett gott exempel. Utrymme måste samtidigt skapas för klinisk forskning inom den psykiatriska vården – för forskare från olika discipliner och olika verksamheter (omvårdnadspersonal, läkare, psykologer, socionomer, inom slutenvård och öppenvård, landstingets och kommunernas ansvarsområden).

Hur vet man att något är bra (eller dåligt)? Man kan och bör utvärdera med vetenskapliga metoder men lika viktigt är att det finns möjligheter för konsumenter/brukare att välja mellan alternativ. Psykiatrisk diagnostik bygger inte på objektiva metoder – det är bedömningar av en person i kontakt med en annan person. Samma person får regelmässigt en annan bedömning av en annan bedömare. Strikt objektiva bedömningsmetoder finns inte i psykiatrin.

Det finns en uppsättning diagnoskriterier för ett antal psykiatriska diagnoser/ störningar som bygger på stora gruppstudier (låt oss kalla detta medelvärdeskunskap) av renodlade patientmaterial. Sådana material är i större utsträckning män (man vill inte forska på kvinnor som kan bli gravida under studien). I materialet finns bara personer med en diagnos och inga andra problem. I t.ex. studier av antidepressiva läkemedel sorterar man bort minst 90% av de patienter som skulle kunna delta.

På mottagningarna ser vi alla sorters deprimerade patienter. Vetenskapligt sett kan vi inte generalisera evidensbaserad kunskap till andra än de som liknar patienter som deltog i den vetenskapliga undersökningen. Detta är en väl känd svaghet i läkemedelsstudier. I dag ska vi arbeta utifrån sådan ”evidensbaserad” kunskap, inte som förr enligt vetenskap och beprövad erfarenhet dvs förtrogenhetskunskap som skapas i de professionella miljöerna och kommuniceras inom dessa.

Samma problem finns att tillämpa principerna i de nuvarande diagnossystemen. Kriterier och diagnoser överlappar. Diagnosen ”egentlig depressionsepisod” kan ställas på två patienter som inte har ett enda symtom gemensamt. Det betyder att vi i praktiken tvingas stapla diagnoser på varandra, och i och med detta upphör möjligheten att välja behandling utifrån diagnos och evidensbas. Vad gör vi i praktiken? Vi använder vår kliniska förtrogenhetskunskap. Sammanfattningsvis, vi behöver kliniker med teoretisk kunskap såväl som förtrogenhetskunskap. Då ska förhållandena läggas till rätta så att förtrogenhetskunskap kan utvecklas i miljöerna. Vidare, om den teoretiska kunskapen ska kunna hållas levande, behövs forskningsanknytning och den får inte vara alltför långt borta.

Hur ska detta kunna realiseras i ett system som förfallit i så många år? Metoden i Strindbergs dikt Esplanadsystemet kommer inte att fungera: ”Här rivs för att få luft och ljus, är inte det tillräckligt”. Det finns ett stort antal patienter som behöver den nuvarande vården, hur dålig den än är. Man måste därför börja med att ta relativt små steg i rätt riktning.

Ett första steg som bör tas för att rätta till grova orättvisor mot individer är att konstruera ett system för 2nd opinion-bedömningar som kan engagera landets (eller hellre Nordens) bästa experter på komplexa psykiatriska problem av olika art. Man kan förstå att det nuvarande systemet värjer sig med allt de har för att bli överprövade – och därmed ”kritiserade” i stället för att tacksamt ta emot alternativa tolkningar av komplexa problem.

I andra verksamheter ser man haverikommissioner som verksamhet som kan förbättra en verksamhet snarare än hänga ut enskilda individer. Den kulturen bör genomsyra psykiatrisk verksamhet. Man måste också acceptera att det inte finns EN expert på ett problem – det behövs ett nätverk av experter. Inom delar av psykiatrin har bedömningarna genomgripande legala konsekvenser – att initiera tvångsvård, hur den utformas och när den ska avslutas. Sådana bedömningar görs av två oberoende parter som var och en har rätt kompetens. Så bör också 2nd opinion-bedömningen göras i sådana fall.

För vissa medicinska verksamheter finns det regionala centra med uppdrag att ta sig an särskilt komplexa och svåra uppdrag, vanligen knutna till akademisk verksamhet. För psykiatri finns det i stort sett ingenting, och inte heller, med enstaka undantag, någon akademi att knyta an till. Det finns inom systemet inte något som organisatoriskt skulle kunna ta på sig ett sådant uppdrag. Om ett halvår får vi ett nytt regelverk i Sverige som understryker patienternas rätt att få en 2nd opinionbedömning. Detta är inte någon nyhet – regelverket finns redan i ett EU-direktiv.

Det kommer inte att bli enkelt att organisera sådan verksamhet – om alla patienter är missnöjda och vill ha en ytterligare bedömning måste vi dubblera psykiatrin i Sverige. Vi vet att många patienter i psykiatrin är missnöjda (på goda grunder) – om och när det blir känt bland patienter och anhöriga att denna rätt finns då kommer det att blåsa. Det är hög tid att börja resonera om problemet.

Ett sätt är att förbättra vården och göra patienter och anhöriga mer delaktiga. Då kommer färre att vara missnöjda, men det kommer att ta mycket mer än ett halvt år innan dessa effekter kan åstadkommas. En icke obetydlig andel av psykiatrins patienter har störningar/problem som vi inte kan behandla framgångsrikt. De kommer att vilja ha en överprövning även när första instans gjort vad som går att göra. Det finns en mindre grad av konsensus inom psykiatrin som profession än annan medicinsk verksamhet, dels därför att psykiatri är en mer komplicerad verksamhet än alla andra medicinska verksamheter, dels därför att forskningen är eftersatt. Vi måste resonera oss fram till principer som ger psykiatriska patienter möjligheter att få sin sak reellt överprövad och inte knäcker hela systemet. Initialt måste det bli provisorier, på sikt måste det bli en helhetslösning.

Ett annat steg är att acceptera att monoliter inte utvecklas av egen kraft – det sker när engagerade människor tillåts pröva nya sätt, med tillfredsställande kontroll, och att människor (brukare eller anhöriga) kan välja dessa nya sätt. Individer betros med egna val, och förutsättningarna ska vara sådana att det skapas ett utbud av olika erbjudanden. Här pågår en diskussion om vinst i välfärden. I ett perspektiv menar man att det faktum att vinst är kriteriet på framgång är en girighetsindikator. I ett annat perspektiv (entreprenörens) är det utmaningen som är det viktiga, vinsten är ett kvitto på att man har lyckats och en förutsättning för att gå vidare.

Ett tredje steg avser tre diagnoser/problem som hanteras särskilt illa i dag, och där vinsterna med en bättre ordning kan komma relativt snabbt. I detta avsnitt fokuserar jag på åtgärder som kan genomföras i Region Skåne, men förslagen kan vara relevanta också för många andra landstingsområden.

Ångest- och depressionstillstånd (lindriga och måttligt svåra) är mycket vanliga i befolkningen, står för en stor andel av konsultationerna inom allmänmedicinen, och är förenade med stora samhällskostnader. Kunskapsutvecklingen inom området visar entydigt att kognitivt orienterade psykoterapier är minst lika bra som läkemedel i det korta perspektivet och bättre på sikt. Tyvärr är det svår brist på kognitiva terapeuter.

Vid Malmö högskola (och i Vänersborg och Sundsvall) finns det 2-åriga Psykiatri-omvårdnadsprogrammet (POP). Söktrycket är mycket högt. Studenterna läser mer psykiatri än man gör inom sjuksköterskeprogrammet inklusive den psykiatriska vidareutbildningen. Detta är en utmärkt grund för en tilläggsutbildning om c:a 45 Bolognapoäng i KBT – de blir då Steg-1-kompetenta och kan arbeta under handledning av psykolog. Förslaget har diskuterats vid ett möte för mer än ett år sedan med Socialstyrelsen. Inget har hänt. Det har diskuterats med andra företrädare (Region Skåne) inom Malmö högskola. Dessa är tveksamma eftersom dessa terapeuter, med 3-årig akademisk utbildning ”blir för dyra att anställa”. Att gå den vanliga vägen (att högskolan inrättar en tilläggsutbildning med statlig finansiering) kommer att ta flera år och löser inte problemet att studenterna behöver handledd praktik.

Denna utbildning kan ges vid MaH med kursstart VT2015, som enskild kurs. Den behöver finansieras externt och praktikplatser måste ordnas inom regionens psykiatriska verksamheter. Under 2016 kan på så sätt ett 50-tal KBT-terapeuter börja arbeta i Region Skåne, med något bättre lön men väldigt mycket bättre behandlingsresultat.

Schizofreni och liknande psykoser är de mest allvarliga av alla psykiatriska störningar. Ansvars­ uppdelningen mellan landsting och kommun fungerar inte för denna patientgrupp någonstans i landet. Begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” är helt enkelt inte applicerbart.
Slutenvårds­ platserna är för få i förhållande till de vårdtider som behövs för att uppnå goda behandlingseffekter. I öppenvård hänvisas en del patienter till mycket glesa läkarbesök inom en icke-specialiserad psykiatri, eller i många fall till allmänläkarmottagningar helt utan psykiatrisk kompetens. Inom ett pågående forskningsprojekt vid MaH är det åtskilliga patienter som inte ens vet om de har någon läkarkontakt och många fler vet inte vem läkaren är i så fall, delvis pga kontinuitetsbrister.

Patienterna har sina huvudsakliga kontakter med omvårdnadspersonal/ mentalskötare som inte har diagnostiska verktyg eller verktyg för monitorering av symtom och biverkningar. Motsvarande verktyg med vilka patienterna självmonitorerar sina problem finns men används inte. Därmed förlorar man möjligheten till en meningsfull dialog mellan vårdtagare/ vårdgivare som ger patienten möjlighet att styra behandlingsarbetet: ”shared decision-making”.
De svårast sjuka klarar inte eget boende ens med stöd och bor i institutionsliknande LSS-boenden, bemannade med personal som vanligen helt saknar psykiatrisk kompetens. Det läkarstöd som ges till dessa enheter från landstingspsykiatrin präglas av brist på kontinuitet och för lite samarbete med kommunens personal.

1960 levde schizofrena patienter lika länge som andra människor. Missbruk, självmord och våldsbrott var ovanligt. I dag dör man minst 15 år för tidigt, oftast av hjärt/kärl-sjukdomar som inte behandlas adekvat eller förvärras av olämplig medicinering. Självmord är den näst vanligaste dödsorsaken. Ensamheten är massiv, meningsfull sysselsättning saknas, upp mot hälften av männen självmedi­ cinerar med missbruksdroger. Inte ens de 10% friskaste har självförsörjningsförmåga. Ekonomin ligger på eller under levnadskostnadsminimum.

Psykiatri­reformen blev en katastrof. Det är en gigantisk uppgift att göra något åt detta problem­ komplex och därför har vi inte råd att göra mer fel. Därför måste vi börja med att formulera ett program som har en rimlig teoretisk kunskapsbaserad möjlighet att fungera – och därefter implementera detta inom ett avgränsat geografiskt område. Utfallet i detta område jämförs löpande med data från ett antal andra områden. Först när framgång verifierats kan projektets principer appliceras inom regionen. Det är viktigt att notera att det under de senaste åren publicerats forskningsresultat som visar att det med lämpliga metoder går att få till samarbete och ”shared decision-making” även med svårt sjuka patienter, och att monitorering över tid av symtom och funktionsnivå är mycket värdefull för att optimera behandlingen.

Som sagts ovan – våldsbrott var förr ovanliga bland patienter med schizofrenidiagnos. Med det bristfälliga stöd som sådana personer får i dag ute i samhället är det inte så längre. Patienter med schizofreni begår två typer av brott: social utslagningskriminalitet (t.ex. snatterier och ringa narkotikabrott), och grova våldsbrott, vanligtvis mot nära anhöriga. Bakom detta finns en dold ”family burden” där nära anhöriga inrättar sina liv för att kompensera för samhällets brister i omhändertagandet. Personer med psykossjukdomar är synliga ute i samhället på ett annat sätt – och deras avvikande beteende har två konsekvenser: människor i området känner sig otrygga och/eller provocerade. En majoritet av de psykossjuka bor ensamma i små lägenheter i lokalområden med låg ”social/collective efficacy” – där bor också andra människor med sociala och psykiatriska problem. Udda beteenden möts med avståndstagande och accelererar ibland till konfrontationer. Dessa konflikter resulterar alltid i påspädning av stigma-upplevelsen som de psykossjuka har, och inte sällan i direkt viktimisering, dvs fysisk misshandel. Allt detta är väl känt vetenskapligt – bl.a. via studier i Malmö. En färsk studie visar att viktimisering och stigmatisering är de viktigaste förklaringarna till tre typer av symtom: ångest/nedstämdhet, tanke-störningar och suicidtankar. Det betyder att om vi kan reducera viktimisering och stigmatisering kan vi få en betydande symtomreduktion, och förhindra tidig död i självmord. Det betyder vidare att om vi kan aktivt arbeta med beteenden som leder till otrygghet eller irritabilitet i lokalområdet (och det kan vi), då reducerar vi viktimisering och stigmatisering och därmed dess konsekvenser. Det återstår bara att göra detta.

Neuropsykiatriska störningar med barndomsdebut, komplicerade i vuxenlivet av missbruk, svag självförsörjningsförmåga och kriminalitet är vanliga, med en stark övervikt för pojkar, och dålig prognos i ett livsförloppsperspektiv. Problemen startar på dagis, förvärras i skolan (detta förklarar till en del de skolproblem som diskuteras), och förvärras ytterligare i tidiga tonår med missbruks- och kriminalitetsdebut. I sociala områden präglade av negativa faktorer organiseras kriminaliteten i gäng som ”utbildas” av äldre inom den organiserade brottskulturen. Brottstrycket inom sådana områden är högt och människor i sådana bostadsområden upplever otrygghet och vantrivsel. Åtgärder för att få kontroll över detta åvilar kommunerna, med alltför liten medverkan av hälso- & sjukvården (samhällets mest underskattade och underutnyttjade brottspreventiva resurs).

För en del av de mest störda individerna saknar vi i dag behandlings­ metoder – behandling tycks göra dem t.o.m. ännu mer brottsaktiva. För många kan vi med individualiserade utrednings- och behandlingsåtgärder nå goda behandlingsresultat – men vi saknar organisatoriska förutsättningar för detta, inte minst därför att missbruksvård och psykiatrisk vård är separerade. I många fall bollar man patienter till varandra i stället för att samarbeta.

Det är svårt att nå personer med behandling som åldersmässigt är i mittpubertet och ännu inte fyllt 25. Men efter den åldern börjar ett ökande antal att tröttna på sitt kriminella missbruksliv. Detta blir särskilt tydligt efter 30 (egna erfarenheter som ideell ”barfotadoktor” i Malmös undre värld – jag har fått fler att hoppa av det kriminella livet än Malmö-polisen med sin satsning och räddat livet på ett antal kvinnor i denna miljö).

Kan vi hjälpa några av dessa personer att hitta tillbaka till ett socialt liv har vi samtidigt skapat en kader av potentiella behandlare, enligt kamratstöds­ modellen inom 12-stegsprogrammet. Sådana program löper redan (t.ex. via KRIS) men begränsas av uppdelningen i subgrupper i den kriminella världen. Jag vet vilka omdömen högrankade tungt kriminella ger till den verksamheten. Man måste skapa flera program som bibehåller den identitet man haft som kriminell och fortsatt ger respekt.

Kamratstödsmodellen fungerar för ungdomar innan de har blivit alltför avancerade, och personer i samma ålder som de avhoppade kriminella själva är i. Inledningsvis, för den senare gruppen ska man satsa på motivationsarbete. Detta måste följas av ett kvalificerat utredningsarbete som landar i ett realistiskt recept för återanpassning med hygglig livskvalitet.

Vi skulle kunna bidra till en sådan verksamhet genom att utvidga ansvarsområdet för och öka utredningsresurserna till de rättspsykiatriska öppenvårdsmottagningar som finns i regionen, ge dem en anknytning också till den offentliga vården, och satsa på fristående brukarstyrda verksamheter. Detta kräver att kommunernas socialtjänst engageras på ett helt annat sätt. En programskrift för ett sådant projekt finns, med 492 som formel.

En man frågade Gud hur många gånger man måste förlåta en fiende. En gång? Nej. Sju gånger? Nej. Sjuttio gånger? Gud tröttnar på frågorna och ger svaret: sju gånger 70, dvs 490. Omkring 1960 gjorde en svensk regissör en film om ungdomskriminella med titeln 491. Guds kravnivå plus ett. Vi som skrev programmet bjöd på en gång till, 492. Men efter det har man demonstrerat att man inte vill och då stänger vi dörren till samhället. Det är 489 mer än det nordamerikanska ”three strikes and you are out”.

Sten Levander, professor em.
Sommaren 2014

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Följande HTML-taggar och attribut är tillåtna: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>