Om värdighet

– av professor Sten Levander

Vad är värdighet, dvs mänsklig värdighet? Grunden för vår nutida förståelse av detta begrepp lades så sent som i slutet av 1700-talet, av den tyska tvångsneurotikern Kant (den största filosofen på vår sida om Jesus). Det går inte att föreställa sig hur vår värld skulle ha sett ut utan Kants diskussion av detta begrepp. På andra sidan Jesus finns Kants jämlike i intellektuell skärpa, Aristoteles. Hans analys av den inre världen och metafysiska begrepp som ansvar, skuld och uppsåt var lika banbrytande för den västerländska humanistiska tanketraditionen som Kants moralanalys, och speciellt för rättssystemen. Det finns en tankekedja från Kant bort till just Jesus när det gäller värdighet – Bergspredikan. Detta är kanske det mest centrala i det västerländska tänkandet.

I en av Kants sista skrifter, The Metaphysics of Morals (Cambridge texts in the history of philosophy, 1996), skriven 13 år efter den amerikanska självständighetsförklaringen och åtta år efter den franska revolutionen (hans tankar bidrog starkt till dessa), utvecklar han och argumenterar för sin definition av värdighet.

But a human being regarded as a person, that is , as the subject of a morally practical reason, is exalted above any price; for as a person he is not to be valued merely as a means to the ends of others or even to his own ends, but as an end in himself, that is he possesses a dignity (an absolute inner worth) by which he exacts respect for himself from all other rational beings in the world. He can measure himself with every other being of this kind and value himself on a footing of equality with them (sid 186).

Vi föds som individer och våra inre upplevelser är strikt privata, men vi ingår alltid i kollektiv. Samspelet mellan individer inom kollektiven bör styras av medkänsla och ömsesidighet.

Kant säger inte mycket om psykiska störningar – Aristoteles säger desto mer. Vad händer när en människa förlorar sin rationalitet? När man inte vet man man gör, inte förstår innebörden och den moraliska dimensionen av sina handlingar och kanske inte ens kan välja sina handlingar? Har man fortfarande ansvar för det man gör? Vad är i så fall ansvar? Vad är kollektivets plikt i detta sammanhang. ”Skall väl jag taga vara på min broder” replikerar en harmsen Kain när Gud undrar var hans mördade bror finns. Ja, vi ska ta hand om varandra.

I en enkel värld finns inga värdekonflikter. Världen är inte enkel. Därför strider värden mot värden. Ska man respektera egenbestämmande och integritet även när människor går under pga irrationalitet (en mångmillionär svälter/fryser ihjäl i en sandlåda pga rädsla för fienderna)? Ska samhället finansiera healing-kliniker? Ska El-allergiker ha statsbidrag? När är tvång berättigat? Vem bestämmer detta?

Reell valfrihet och tillgång till kompetenta oberoende sakkunnigbedömningar är två komponenter i detta. Brukarmedverkan är en tredje – den ska vara reell, inte spelad. Med sådan medverkan vinner man mycket men riskerar en del – i den mån enskilda brukare inte fungerar målrationellt kan saker gå snett. Det ska man tala om – innan! Det finns inga fria luncher (eller absoluta sanningar) i vår komplicerade värld.

Samhället ska ge organisatoriska och ekonomiska ramar för samspelet mellan individer och kollektiv. Görs detta uteslutande i samhällets egen regi blir man inte ”lurad” av utomstående. Tyvärr blir ”den starka staten” statisk. Låt oss ta exemplet fordonstillverkning:

1989 var kön för att köpa en Trabant sexårig för privatpersoner i Östtyskland. Lika lång var kön i Sovjetunionen för att köpa motorcykeln Ural. Trabant konstruerades 1932 inom den tyska bilkoncernen Auto Union och såldes fram till 1939 i Sverige som DKW Favorit. Den var utrustad med en stinkande, ineffektiv vätskekyld 2-taktsmotor (18 hkr) och kaross i plywood. Den producerades utan förändringar i Östtyskland efter kriget och såldes i Sverige (med hopplöst dålig växellåda) som IFA F8 fram till 1956, fick sedan en plastkaross som inte tålde UV-ljus (P80) och därefter Trabant-karossen, i något bättre plast. Den vätskekylda motorn blev luftkyld. Ural var en kopia av en förkrigs-BMW motorcykel med sidventiler (Stalin köpte sex exemplar i Hitlertyskland), och den tillverkades oförändrad 50 år senare. CZ 501 var en internationellt konkurrenskraftig tjeckisk scooter, tillverkningen lades ner enligt direktiv uppifrån 1964. Ingen vet varför. Jämfört med Trabanter och Uraler var den fria världens fordonspark just 50 år in i framtiden i mitten av 1980-talet – och det hade växt till 80 år redan i dag.

Stater och stora kollektiv är inte dynamiska. Därför behövs marknader där individer kan välja det som passar dem bäst. Några entreprenörer har framgång (och blir rika och avundsvärda), de flesta inte, de sysslar med obetalt arbete som inte bokförs någonstans. Om staten/samhället ska upphandla varor och tjänster är det rimligt att detta görs målrationellt och att utfallet kontrolleras. Ingen vill bli lurad.

Vad händer när värdigheten hotas? Människans två psykologiska ”normalreaktioner” på detta är rädsla/ångest och nedstämdhet. De sociala normalreaktionerna är undvikande av sociala kontakter och upplevelse av skam (specifika andra ser ner på mig) och skuld (den allmänna meningen är att jag är värdelös, dålig). Detta sammanfattas i begreppet Stigmatisering. När den egna värdigheten hotas reagerar människor på detta sätt. Reaktionen inleder en ond cirkel – man accepterar för egen del och bekräftar för andra att man inte fungerar. Man anklagar sig själv för detta och ger omgivningen skäl att tycka som de tycker. Man kan också reagera med rebellisk protest. Stigmatiserarna/mobbarna blir fiender, men med makt och överläge. Protesten fjärmar en ännu längre från gemenskapen, och protestens uttryck blir våld mot de etablerade.

Stigmatiseringsprocessen lever sitt eget liv och urholkar successivt självrespekten och reducerar de sociala kontakterna. Den ursprungliga ”normalpsykologiska” reaktionen på kränkningar och förluster underhålls och förvärras av stigmatiseringsprocessen, paradoxalt ofta parallellt med att man konstruerar en idealbild av en själv – man blir narcissistisk. Man pendlar sedan mellan dessa extrema självbilder, nyanser försvinner, man tänker svart-vitt.

Vet vi att det är så? Om vi mäter ångest/depression och undersöker i vilken grad denna förklaras av stigmatiseringsprocessen i sig och inte av andra faktorer (t.ex. psykologiskt traumata eller den allmänna livssituationen), då är det åtminstone en tredjedel av det totala förklaringsvärdet som kan gottskrivas den processen. Det är helt enkelt svårt att hitta en annan enskild orsaksfaktor med större vikt. Kan vi komma åt denna process kommer vi att få positiva behandlingseffekter i samma storleksordning, dvs mer än vi kan åstadkomma med läkemedel eller avgränsade psykoterapeutiska metoder.

Den ursprungliga stigma-teorin är vänsterpolitisk, onyanserad och saknar i stort sett empiriskt vetenskapligt stöd (så som den beskrivs av t.ex. Goffman). I dag finns MLT (modified labelling theory) som ger helt andra förutsättningar att förstå mekanismerna i stigmatiseringsprocesserna. Ovanstående forskningsresultat är exempel på detta. Stigma är inte höger eller vänster eller underifrån eller uppifrån. Det är processer i den sociala verkligheten med avsevärda negativa konsekvenser. Hur kan denna kunskap tas till vara inom psykiatrin? Enligt samma principer som stigmatiseringsprocessen angreps inom HBQT-rörelsen. Stigmatisering ersätts av stolthet, ”pride”. Det tog tid men det gick.

Psykiska störningar är på gott och ont. Kant led av ett tvångssyndrom. Nash fick diagnosen schizofreni. Mycket talar för att Pytagoras hade en autismspektrumstörning och att Aristoteles var bipolär. Engelska psykopater (the right stuff) vann luftkriget mot Hitler över London 1940. En tredjedel av Sveriges 50 mest framgångsrika entreprenörer har ADHD, och förvånansvärt många har dyslexi. Dåliga gener finns inte – för sådana försvinner ur populationen. Finns de kvar gör de nytta. Vi behöver en ny form av tolerans och respekt för individegenskaper. Finns det människor som inte frågar sig själva varför livet blev som det blev? Tillhandahåller man en psykiatrisk sjukdomsförklaring ska den vara nyanserad och insatt i en social kontext. Och då har vi ett problem, ett stort problem.

Psykiatrisk diagnostik är deskriptiv, inte orsaksorienterad. Därför är sådana diagnoser mycket mer påverkade av vilken individ som ställer diagnosen på en individ. Vilka egenheter har man som diagnostiker, vilken ”skola” tillhör man, vilka lojaliteter har man, vilka styrmedel är man utsatt för?

I en skrift från Rättsmedicinalverket 1997 kritiserades jag för överdiagnostik av ADHD bland vuxna med hänvisning till att jag var den enda läkaren i Sverige som använde den diagnosen under åren 1990-1997. Vem hade rätt? Fick jag så småningom en ursäkt? Det finns inget som retar Staten mer än att någon har rätt gentemot den. Så min dödskallemärkning kvarstår, jag anlitas inte för statliga eller landstingskommunala sakkunniguppdrag.

Om diagnoser är mer godtyckliga inom psykiatrin än andra medicinska discipliner (och till detta har bidragit en allmän urvattning av kompetens i den psykiatriska verksamheten och särskilt inom tillsynsmyndigheten), då blir behovet av Second opinions ännu starkare för just sådana diagnoser. Lagstiftningen skärps från årsskiftet 2014/2015 men någon beredskap för att hantera patienternas ovillkorliga rätt till en sådan bedömning finns inte. Om den ska vara oberoende (ett rimligt krav) hur ska detta åstadkommas med avseende på kompetetensförsörjning och garantier för kompetensen, organisation och ekonomi för dessa bedömningar. Och om bedömningarna är olika, vilken är rätt?

Ska vi då överge diagnoser i psykiatrin i allmänhet, eller vissa av dem. Vi är på väg att överge diagnosen ”personlighetsstörning” och den har reviderats radikalt i den senaste versionen av DSM-5. När DSM-6 kommer om c:a tio år är den nog borta – ersatt av beskrivningar av olika typer av funktionsnedsättningar relativt en viss miljö och situation.

Psykiatrins uppdrag kompliceras ytterligare av möjligheten att använda tvång mot vuxna icke-medvetslösa individer. Samhällsutvecklingen under de senaste sextio åren har inneburit en kraftig uppskrivning av individers rättigheter – och medfört en avsevärd reduktion av tvångsvården, som nog överskridit gränsen för vår plikt att ”ta vara på vår broder”. Min uppfattning är att detta har använts opportunt för att spara pengar med hänvisning till att tvångsvård är omoralisk – man hoppar över det andra ledet i resonemanget nämligen att det är det minst dåliga alternativet i ett antal fall.

På samma sätt förs det ett resonemang om bältesläggning i psykiatrin: ”nollvision”. Vad är alternativet när en människa förlorar kontrollen över sina handlingar och skadar sig själva eller andra? Denna debatt förs utan svar från psykiatrin – jag vet inte om det är ovilja från psykiatrins sida att ge sig in i debatten eller genmälesvägran i de massmedia som driver debatten.

Kvittot på att tvång behövs är självmordsstatistiken (fyra gånger så många som antalet trafikdödade) och rapporter från psykiatrer som går in i väggen därför att man kan inte erbjuda slutenvårdsplatser till självmordsnära patienter. Lösningen är inte mindre tvång – det är bättre bedömningar av tvångsvårdsbehoven och flera slutenvårdsplatser av så god kvalitet att människor tar emot erbjudanden om frivillig inläggning. Sverige bör omgående se till att vi lämnar den europeiska bottenplatsen med avseende på antalet psykiatriska slutenvårdsplatser.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Följande HTML-taggar och attribut är tillåtna: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>